Обязательное медицинское страхование (ОМС)

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представлено на портале «Страховой случай» следующими сервисами:

Новости

ОМС — обязательное медицинское страхование — охватывает все население нашей страны, являясь, таким образом, самым массовым видом страхования в России. Однако, система ОМС получила в наследство от СССР государственную систему здравоохранения, поэтому страховая составляющая современной системы бесплатной медицины изначально проявилась очень неявно.

До сих пор большинство наших сограждан считает, что единственная функция страховщика ОМС заключается в том, чтобы обеспечить население полисами. Зачем нужны полисы мало кто понимает, принимая как данность то, что раньше в поликлиннику можно было просто прийти на прием, а теперь обязательно нужно принести полис. Большого негатива это не вызывает, поскольку полис ОМС покупать не нужно.

Тем не менее, уплата страхового взноса в ОМС происходит. Работающие граждане, а вернее сказать, работодатели, вносят его опосредованно, как часть единого социального налога.

Участники системы ОМС

В систему ОМС в России вовлечены:

  • в качестве застрахованных — граждане РФ и лица, временно пребывающие на территории России;
  • в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы — работодатели (юр. лица и ИП) и администрации субъектов РФ (вносят платежи за неработающее население из собственного бюджета);
  • фонды ОМС — федеральный (аккумулирует и распределяет средства ОМС на федеральном уровне, осуществляет общее управление системой), территориальные (аккумулируют и распределяют средства в целях исполнения территориальных программ ОМС);
  • медицинские страховые компании — производят оплату медицинских услуг, ведут экспертизу качества лечения, защищают права застрахованных.

Защита прав застрахованных в ОМС

Именно последняя фраза является ключевой с точки зрения роли страховщика в обязательном медицинском страховании. Обычно мы не контактируем со своей страховой компанией. Полис нам выдают в поликлиннике или на работе, за медицинской помощью мы обращаемся непосредственно в лечебное учреждение.

Но дело в том, что именно страховая компания принимает решение о том, оплачивать или нет и в каком объеме те медицинские услуги, которые вам оказали в медучреждении. А это, как вы понимаете, прекрасный инструмент для воздействия на лечебные учреждения, некачественно оказывающие свои услуги.

Благодаря этому страховщик в системе ОМС имеет возможность потребовать от медучреждения заново предоставить некачественно оказанную пациенту услугу, организовать необходимое обследование или лечение больного, вернуть ему неправомерно полученные с него деньги за медуслуги, которые должны оказываться бесплатно. Это далеко не полный перечень возможностей страховой компании в системе ОМС. Вопрос только в нашей готовности воспользоваться этими возможностями.

Закон об ОМС 2011.

С 1 января 2011 года обязательное медицинское страхование в России будет регламентироваться отдельным федеральным законом (Закон об ОМС №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г.), который существенно изменит правила обязательного медицинского страхования.

Как подчеркивают в министерстве здравсоцразития РФ, новый закон о медицинском страховании 2011 призван сделать центральной фигурой системы ОМС человека. Ранее действовавшие правила ОМС ограничивали заинтересованность медицинских учреждений в системе обязательного страхования: содержащиеся в большинстве своем за счет средств бюджетов различных уровней, медицинские учреждения получали денежные средства вне зависимости от количества обслуженных пациентов и качества предоставленного лечения.

ОМС 2011 – это финансирование не учреждения, а оказанной услуги, что кардинально меняет ситуацию, и важность изменений, которые внесены в обязательное медицинское страхование, позволяют говорить о том, что имеет место полноценная реформа ОМС 2011.

Важнейшие изменения, которые переживает обязательное медицинское страхование в 2011 году – предоставление застрахованному человеку возможности самостоятельно выбирать страховщика, медицинское учреждение и конкретного врача, а как перспектива – единый медицинский полис. При этом медучреждение, которое заключило договор на оказание услуг по программе обязательного медицинского страхования и включено в реестр страховщиков ОМС, в соответствии с территориальной программой ОМС отказать в оказании помощи любому человеку, имеющему соответствующий страховой полис, не вправе.

При новом подходе к организации предоставления медицинских услуг у страховщика, появляется и собственно возможность предложить полис ОМС, содержащий лучший пакет услуг: до тех пор, пока выбор страховой организации оставался прерогативой страхователя (то есть работодателя, а не застрахованного), а страхование неработающих людей осуществлялось региональными властями, страховые компании были лишены мотивации бороться за потребителя.

Оформляя полис ОМС в 2011 году, страховщик фактически становится своеобразным адвокатом застрахованного, который обеспечивает ведение клиента на всех этапах предоставления медицинской помощи и осуществляет контроль за тем, насколько качественно она была оказана. Именно эта сторона работы страховых компаний и должна ныне стать основой в построении отношений с потребителем страховых услуг.

Более того, начиная с мая 2011 года в действие будет запущен полис обязательного медицинского страхования единого образца, действующий на всей территории страны, для чего будет задействована единая база застрахованных лиц, обеспечивающая достоверность информации о застрахованных и исключающая ее дублирование (со временем планируется сделать полис ОМС элементом универсальной электронной карты гражданина РФ).

Единый страховой медицинский полис и впервые законодательно прописанная норма о сроках расчета за оказанную пациентам из других регионов медпомощь – гарантия заинтересованности медучреждений в обслуживании иногородних граждан.

Еще одна принципиальная новация, которая отличает медицинское страхование в России 2011 - предоставление медицинских услуг в рамках ОМС организациями любой организационно-правовой формы, включая предпринимателей, занимающиеся частной медицинской практикой.

 



  • На главную